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效率与公平视角下的美国医改经济学启示

2020年12月21日

当前,世界正在经历一场深刻变革,新冠肺炎疫情影响广泛深远,百年未有之大变局加速演进。世界经济陷入低迷,全球化遭遇逆流,就业与保障、增长与分配、效率与公平等矛盾愈发突出,全球社会治理体系面临新挑战。

马克思主义政治经济学认为,分配决定于生产,又反作用于生产,而最能促进生产的是能使一切社会成员尽可能全面地发展、保持和施展自己能力的那种分配方式。制度安排如何有利于平衡市场与政府的边界、调动各方积极性、实现效率和公平有机统一,不仅是各国政府施政探索的永恒方向,也是每个市场主体努力求解的不变主题。本期文章我们将目光转向美国奥巴马医保改革,以期用效率与公平的视角从中获取一些有益于企业及行业发展的经济学启示。

渐进式改良:美国医保改革的前世今生

美国联邦政府层面最早的医疗保险改革议案是1854年的《贫困精神病患者福利议案》,随后经过长达七八十年的改革演化,20世纪30年代逐渐形成现代医保体系,运作方式与自由市场经济模式一致,以商业化为主体特征。二战后到1965年,现代医保体系快速发展,该时期的特征是联邦介入医保领域,颁布政府计划,解决老年人和贫困者的医保难题,使医保体系发生巨大变化,最终确立了以商业医保为主体、以政府医疗照顾和医疗救助为补充的制度。

20世纪70年代起,由于国民医疗费用持续上涨,历届美国联邦政府尤其关注医保改革,积极推动医保改革基本上都是在民主党执政期间,而共和党执政期间医保改革偏向保守主义。民主党和共和党的执政理念分歧,导致医保法案在国会通过异常艰难。为促成法案通过,改革只能在妥协中缓慢前行。直到2010年,奥巴马政府医保改革才初获成功。纵览美国历次医保改革,都是在市场与政府、权利与责任、效率与公平等问题上的平衡中完成渐进式改良。

权利与责任:市场与政府的边界平衡

《患者保护与平价医疗法案》(奥巴马医改法案)于2010年3月21日在国会通过。该医改法案旨在实现医保全民覆盖,为美国社会保障体系半个世纪以来的最大变革,对个人、企业和政府产生了深远影响,不仅体现在医疗服务、社会福利、政府职能方面,还涉及国家财政税收、经济发展效率、居民收入分配、社会思想观念等方方面面。

美国医保体系分为公共医保和商业医保两大部分。公共医保以政府付费为主,主要服务于达到65岁退休年龄的老年人、收入在贫困线以下的穷人、儿童、残疾人、军人等群体。商业医保方面,一种是企业集体医保,由企业和保险公司谈判,为员工购买医保,这是美国大部分人使用的医保;另一种是自购医保,不能享受以上各种医保的人,只能完全自掏腰包直接向商业保险公司购买,造成约5,000万人(约占总人口的15%)由于经济拮据等因素没有医保,而这就是奥巴马医保改革所要解决的主要问题。

奥巴马医改是怎么做的呢?其法案目标是让95%的65岁以下美国人拥有个人医保。长达908页的法案条文难以逐一列举,我们只能选择一些具有代表性、并且在社会上引起争议的措施来管中窥豹。医改法案新增多种形式的税收项目和法令,比如,强制个人参保、雇主强制保险、提高Medicare薪资税率、征收高额保单税、征收医疗器械税、建立政府医保交易平台、增加穷人保费补贴、禁止保险公司拒绝带病人士参保、禁止向老年人加收保费等。通过政府“有形之手”介入,奥巴马医改成功扩大了医保覆盖面。

然而,奥巴马医改法案自签署生效后,一直面临着巨大的社会争议,除了党派执政理念差异,民众在医改问题上也存在严重分歧,曾几度险遭废除。特朗普医保方案对奥巴马医改法案的许多重要举措几乎全盘推翻,比如,取消医保补贴,改为抵税优惠,通过发展个税优惠医疗账户(健康储蓄账户)以支付保险费和医疗费;取消对个人和雇主购买医保的强制要求;削弱对带病人士的保护;改革医疗补助基金;允许保险公司上涨老年人保费;取消对富人、保险公司、制药商、医疗设备商的征税等。特朗普医保法案虽然并未完全摒弃奥巴马医改法案,却明显更有利于富裕阶层。

美国两党及民众在医疗改革政策上的巨大分歧,反映了整个社会在思想观念上的割裂,根本在于权利与责任之争。长期以来,两个重要争议一直伴随着美国医改。

一个争议是医疗服务究竟是公民权利还是商品。1791年12月15日通过的《权利法案》(又译《人权法案》)的十条美国宪法修正案中,明确规定了言论、宗教、和平集会自由、持有与佩戴武器等权利,却没有写入一个与医疗健康有关的字眼。同时,第九修正案“未被列入的其他权利同样可以受到保护”及第十修正案“人民保留未经立法的权利”,也为后人留下了“头脑风暴”的机会。奥巴马显然更倾向于认为医疗服务是一项公民权利,他曾在签署医改法案时说:“当美国人患病的时候,能够获得基本的医疗服务,这是美国人的权利。”然而,在美国传统自由主义观念里,医疗服务从来就不是权利,而是和食品、住房一样,是每个人的必需品,属于商品范畴,应遵循市场规律。

另一个争议是政府在医疗服务领域的责任边界。总体而言,美国是经济自由放任主义最典型的西方国家,崇尚“大市场、小政府”,政府的“有形之手”在干预社会事务方方面面的职能十分有限,更倾向于让自由市场的“无形之手”来引导社会发展,在医保服务领域亦是如此。美国人骨子里对政府在社会治理中究竟发挥多大作用持怀疑态度,认为政府插足的领域越少越好。美国人崇尚自由,而自由的核心是权利和选择,一旦政府进入某个领域,必然形成由公共权力所带来的垄断效应,从而妨碍人民及市场的自由选择权。奥巴马医改法案中的强制个人参保条款,虽然客观上让数千万人参加了医保,大大提升了美国医保的覆盖面,然而同时意味着人民失去了“不参保”的选择权,商业保险公司和医疗服务机构也从某种意义上失去了自由选择权。显然,奥巴马认为政府应当在医疗服务领域承担更大的责任,但反对者对这种责任的边界产生了怀疑。

无论是“权利之争”,还是“责任之争”,始终是美国医疗改革一直面对却难以解决的问题。是将医保视为由市场力量塑造、人们可自由选择购买的商品?还是将其理解为类似于初等和中等教育的社会福利,由国家财政来负担,全民强制购买?可以说,在优化社会制度与提升公共福祉的漫长道路上,市场与政府、权利与责任的边界如何确定与平衡,对社会经济发展方向至关重要。如习近平总书记在《不断开拓当代中国马克思主义政治经济学新境界》中所言:“我们要坚持辩证法、两点论……既要‘有效的市场’,也要‘有为的政府’,努力在实践中破解这道经济学上的世界性难题。”

效率与公平:这是最大的社会经济抉择

如果将税收当成调节经济运行效率和保障收入分配公平的一个杠杆,那么,医保从某种意义上说也具有相似功能。奥巴马医改法案从顶层设计角度要达到的目标主要有两个:“低成本”和“广覆盖”。“低成本”就是为人们提供可以负担得起的医保,同时让全社会的医疗负担降到最低水平;“广覆盖”就是提高参保率,建立一套全民医保体系。从本质上看,两个目标背后所指向的正是效率与公平。

美国医保体系有三个最大弱点:一是未实现全民覆盖,医保覆盖率远低于英国、法国、德国等西方主要发达国家;二是医疗费用过高且上升过快,人均医疗费用支出是其他西方主要发达国家的两倍左右;三是较底的医疗健康收效,无论是人均预期寿命,还是婴儿死亡率、慢性病发生率等,均高于其他西方主要发达国家。可以说,美国负担了最昂贵医疗服务,却只收到发达国家中垫底的国民健康效果。

然而,如前文所述的美国两党及民众在对待市场与政府观念上的分歧,要想从根本上改变“高投入、低产出”的医保体系并非易事。奥巴马医改不仅牵涉到权利与责任的平衡,还触及了效率与公平的博弈。效率与公平的抉择一直困扰着各国政府及经济学界,著名经济学家阿瑟·奥肯认为“这是最大的社会经济抉择”。

美国传统自由主义思想相信市场在资源配置中的作用,然而“无形之手”在某些领域会失灵,从而导致资源配置效率低下,公平往往也难以得到保障,医保属于此类领域。医保产品有很强的外部性(即溢出效应),医保行业也是信息高度不对称的行业,越贫穷就越买不起医保,越买不起医保就越难以获得健康保障,越不健康的穷人就越容易被排除在医保之外,这是医保市场失灵的一个重要表现。

医保领域还面临着逆向选择和道德风险,医保的设想是让参保者中的健康者为生病者出钱看病,得到的好处是将来自己也生病了,会有其他人帮助自己看病。然而在现实中,最健康人群会因为觉得不合算而退保,余下的总医疗费平摊到每个参保者身上会变高,保险公司只能提高保费,这又会促使比较健康的人退保,如此恶性循环,参保者中的重病号越来越多,保险计划最终会破产,这就是所谓的逆向选择。同时,有医保的人可能改变自我行为,更不注重健康保养。这会增加保险公司支出,让保险计划面临破产风险。所以,逆向选择和道德风险被看成医保市场失灵的重要原因。

从效率与公平的角度审视,医保领域的市场失灵现象,会导致诸多社会后果。比如,医疗费用越来越高,人们支出增加,企业负担加重(盈利能力和竞争力下降),推升社会运行成本,最终使经济背上沉重的包袱。又如,越来越多的生病穷人因无力负担费用退出医保市场,健康得不到保障,陷入“越贫越病、越病越贫”的恶性循环,造成劳动人口的减少、劳动生产率的降低以及税收的萎缩,从长远看,这会对整个社会经济造成巨大负面影响。

由此可见,政府介入医疗保险领域成为一种必然要求,全世界范围内医保改革之路已经验证。即使在很多崇尚自由市场经济的西方发达国家,政府“有形之手”都已大举介入医保领域,基本上形成了以公立医保为主的全民医保体系。从美国医保制度的演进过程可以看出,联邦政府也在逐渐加大对医保领域的干预程度。各国政府干预医保领域目的,都是希望通过公共权力的适度介入调节失灵的市场,以维持制度上的效率与公平。

越来越多的经济学家认为,政府对医保领域的干预,既是一种社会管理,也是一种经济管理。然而,这种干预在社会效益和经济效益上的有效性一直存在争议。在奥巴马医改之前,美国政府对企业集体医保采取退税制度,企业为员工支付的医保费用不算工资,可全部无限额税前扣除。这项举措从客观上助推了美国企业集体医保覆盖面的扩大,成为覆盖美国人口最多的医保类别,总参保人口约1.5亿,占美国人口的一半,这是其积极的一面。

无限额税前扣除举措,也存在着巨大的社会税收二次分配不公。因为工资越高,个人所得税率越高,因医保获得的退税比例也越高,高收入者获得的好处远远多于低收入者。无论是对于有企业医保的低收入者,还是无医保的人来说,这项退税优惠举措无异于“劫贫济富”。该政策产生了其他副作用,例如,比起直接涨工资,企业更愿意为员工购买更昂贵的医保,员工参保后陷入道德风险、大肆使用医保,助长过度医疗行为。该副作用还会衍生出另一个恶果:医疗资源遭高工资福利富裕阶层挤占,被推高的医疗服务价格,反过来又会加剧穷人的“看病难和看病贵”,让全社会医疗服务体系陷入低效率、高成本的恶性循环。

为了根治企业医保无限额退税之弊,奥巴马医改措施是征收高额保单税,限定免税额度,对超额部分征收消费税。同时,通过强制参保、提高税收、增加对穷人的保费补贴等一系列举措,促使更多无医保者加入自购医保市场。其实质是通过政府的财政税收二次分配(富人税率远高于穷人),让高收入者在社会总医保费用中承担更多部分。改革之后,企业和富裕阶层的税负增加,换来的是更多穷人纳入医疗保障体系,让弱势群体获得了某种社会公平。然而,反对人士指出,奥巴马医改是“牺牲大众的效率换取‘无保族’小众的公平”,在他们看来,政府的过度干预及实行任何形式的价格管控,都会大大降低医保领域的服务效率,税负的加重也被解读为影响到社会经济运行效率。

对政府过度干预医保市场的担忧并非没有道理。医保市场失灵会导致社会负担加重,政府过度介入甚至提供普遍式医保福利,也对社会形成一种负担。公共财政买单的公立医保体系,往往成为滋生国民惰性的温床;缺乏竞争会导致医保服务效率低下、政府财政支出逐年增长。其症结在于“吃大锅饭”引发的高道德风险,公共财政买单全民医保,在经济学上的本质是产权不清晰,而根据科斯定理,产权明确才有利于提升市场效率、实现最优资源配置。

结 语

如果从1854年算起,美国渐进式医疗改革至今已经走过166年,过程中出台的每一个法案和政策,都反映了社会各方在效率与公平问题上的权衡和博弈。治大国若烹小鲜,美国如此,中国亦如此。如何理解效率和公平的辩证关系,把握两者的对立统一,是执政能力和科学决策水平的体现。习近平总书记曾多次用“做大蛋糕”和“分好蛋糕”的浅显比喻,来阐释效率与公平的深层关系。在合适时机拿捏好合适尺度,效率和公平就能相互促进,否则,两者互相掣肘。

人类社会的发展史,也是一部追求效率与公平权衡的探索史,大到国家、社会,小到行业、企业,无时无刻不处在效率与公平的天秤上。云账户为全国范围内6,400多家平台企业和4,900多万名个体经营者提供共享经济综合服务,始终对效率与公平的问题心存敬畏之心,对致力于厘清参与各方的权利与责任边界的探索如履薄冰。我们深知,在依托理性构建有利于兼顾效率与公平的规则、更好助力政府治理体系和治理能力现代化的征程中,自身还有很漫长的道路要走。我们相信,只有处理好用公平促进效率、用效率促进公平的良性互动关系,才能让所处领域形成更高质量、更可持续的新发展格局,实现经济效益和社会效益双赢。

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